В Государственную инспекцию __________________________________
от ______________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
дата рождения ______________________, место рождения _____________
(число, месяц, год) (республика,
_________________________________________________________________,
край, область, автономный округ, район, населенный пункт)
проживающего(ей) ________________________________________________,
(адрес места жительства, пребывания)
_________________________________________________________________.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия ___________
номер ________, выдан ____________________________________________
(когда, кем)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать, заменить водительское удостоверение (ненужное
зачеркнуть) в связи с ____________________________________________
(прохождением подготовки, самостоятельной
__________________________________________________________________
подготовки, окончанием срока действия вод. удостоверения,
лишения, утратой и др.)
Водительское удостоверение серия ____ номер _____ категории __
выдано ___________________________________________________________
(наименование подразделения и дата выдачи)
К заявлению прилагаю _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г. _____________
(подпись)
Указанные данные и документы проверил.
От заявителя приняты: ________________________________________
__________________________________________________________________
"__" _____________ 20__ г.
_______________________ / ______________________ / _______________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
(оборотная сторона заявления)
Служебные отметки ГИБДД об осуществленных проверках
__________________________________________________________________
(проставляются результаты проверок по АИПС "Водитель",
__________________________________________________________________
"Документ", иных проверок)
__________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г. __________ / _____________ / ______________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
Заключение должностного лица
__________________________________________________________________
(направить запрос, допустить к экзаменам (экзамену), выдать,
__________________________________________________________________
заменить в/у без экзаменов, отказ с указанием причин)
__________________________________________________________________
"__" _________ 20__ г. __________ / _____________ / ______________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
Заявителю выдано:
водительское удостоверение серия ________ номер _____ категории __
временное разрешение серия ________ номер _____
__________________________________________________________________
"__" __________ 20__ г. ____________ / ___________ / ____________
(должность, подпись, фамилия сотрудника)
Указанные документы получил(а) "__" _______ 20__ г. ____________
(подпись)